نافذ تروما

نفوذ به تروما شکمی به طور معمول شامل نقض حفره شکم توسط یک زخم گلوله ای است (تصویر زیر را ببینید) یا زخم چاقو.

>نفوذ در مورد آسیب های شکمی. زخم تیراندازی مماس به کبد.

علائم و نشانه ها

علائم و نشانه های آسیب دیدگی شکم به عوامل مختلفی از جمله نوع سلاح یا جسم نافذ ، دامنه ای که از آن آسیب دیده است ، بستگی دارد که ممکن است اندام ها آسیب دیده باشند و محل و تعداد زخم ها.

صدمات با برد نزدیک انرژی جنبشی بیشتری را نسبت به مواردی که در فاصله پایدار است ، منتقل می کنند ، اگرچه در هنگام ارزیابی زخم های ناشی از شلیک ، دامنه آن دشوار است. زخمی در اثر اصابت گلوله ناشی از احتراق پودر ایجاد می شود. این زخم ها شامل انتقال انرژی بالا است و در نتیجه می تواند الگوی غیرقابل پیش بینی صدمات را درگیر کند. موشک های ثانویه مانند قطعات گلوله و استخوان می توانند آسیب های اضافی وارد کنند. زخمهای چاقو در اثر نفوذ دیواره شکم توسط یک جسم تیز ایجاد می شود. این نوع زخم به طور کلی الگوی قابل پیش بینی تری از آسیب اندام دارد. با این حال ، صدمات مخفی را می توان نادیده گرفت و در نتیجه عوارض ویرانگر ایجاد می شود.

تشخیص

معاینه اولیه (بررسی اولیه ، یا ABCDES) در بیماران مبتلا به آسیب دیدگی شکم شامل ارزیابی موارد زیر است:

راه هوایی ، تنفس ، گردش (ABC): شامل علائم حیاتی است سطح آگاهی (D ، معلولیت): برای تشخیص نقص های عصبی

مکان (های) زخم (ها) (E) (E ، قرار گرفتن در معرض): تمام سطوح بدن را بازرسی کنید و تمام زخم های نافذ را مستند کنید

نوع سلاح یا شیء نافذ میزان ریزش خون

بررسی ثانویه یک معاینه فیزیکی کامل از سر به پا در بیماران پایدار همودینامیکی است و شامل بازرسی خارجی با توجه به نقاط دیدنی آناتومیک است. ارزیابی شکمی برای Tympany ، کسل کننده به کوبه ای ، صداهای روده و/یا Distation ؛و یک ارزیابی دیجیتال رکتوم و تناسلی. در بیماران مبتلا به صدمات تهدید کننده زندگی ، بررسی ثانویه ممکن است برای عمل درمانی به تأخیر بیفتد.

اکتشافات فوری جراحی برای شواهدی از آسیب دیدگی داخل شکمی ، به ویژه تروما عروقی ، مانند موارد زیر ضروری است:

افت فشار خون (با یا بدون دلهره شکم) فشار نبض باریک تاکی کرکاردی میزان تنفسی بالا یا پایین علائم پرفیوژن اندام انتهایی ناکافی علائم صفاقی (به عنوان مثال ، درد ، محافظت ، حساسیت به بازگشت) و/یا پریتونیت درد موضعی پراکنده و ضعیف که نتواند برطرف شود

در صورت لزوم عمل نوظهور ، کلیه بیماران مبتلا به تروما نافذ باید تحت آزمایش آزمایشگاهی اساسی قرار بگیرند ، به شرح زیر:

گروه خونی و مسابقه متقابل تعداد کامل خون (CBC) سطح الکترولیت نیتروژن اوره خون (BUN) و سطح کراتینین سرم سطح گلوکز زمان پروترومبین (PT)/زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال (APTT) سطح لاکتات وریدی یا شریانی سطح کلسیم ، منیزیم و فسفات گاز خون شریانی (ABG) آزمایش ادرار صفحه سم شناسی سرم و ادرار

از مطالعات تصویربرداری زیر ممکن است برای ارزیابی بیماران مبتلا به آسیب دیدگی شکم استفاده شود:

رادیوگرافی قفسه سینه: برای رد نفوذ در حفره قفسه سینه رادیوگرافی شکمی در 2 مشاهده (قدامی-خلفی ، جانبی)

سونوگرافی قفسه سینه و شکم: ارزیابی متمرکز با سونوگرافی برای تروما (سریع). شامل 4 بازدید (پریکارد ، ربع فوقانی راست و چپ ، لگن)

اسکن CT شکمی (از جمله CT مارپیچ سه گانه-کنتراست): حساس ترین و خاص ترین مطالعه در شناسایی و ارزیابی شدت آسیب کبد یا طحال [1]

سایر مطالعات رادیولوژی که ممکن است مفید باشد شامل موارد زیر است:

بررسی اسکلتی: برای تشخیص هرگونه شکستگی مرتبط اسکن CT مغز: برای تشخیص هرگونه صدمات همزمان سر مجرای رتروگراد/سیستوگرام: برای شناسایی هرگونه آسیب مجرای ادرار یا مثانه

پیلوگرافی داخل وریدی حین عمل: برای ارزیابی عملکرد کلیوی مقابل در بیماران مبتلا به آسیب کلیه نیاز به نفرکتومی

موارد زیر ممکن است روشهای تشخیصی و/یا درمانی در بیماران مبتلا به آسیب دیدگی شکم باشد:

رفع فشار معده در بیماران لوله گذاری شده: برای جلوگیری از آسپیراسیون Foley Catherization: برای نظارت بر احیا مایعات لاواژ صفاقی (باز یا بسته): برای شناسایی ویسکوس توخالی یا آسیب دیافراگمی توراکوستومی لوله: برای تسکین هموتوراکس/پنوموتوراکس

اکتشاف زخم محلی: کمک های تشخیصی برای تعیین مسیر نفوذ از طریق لایه های بافت

لاپاروسکوپی: برای ارزیابی و درمان صدمات داخل شکمی ، از جمله زخم های چاقو به شکم قدامی یا کسانی که دارای نفوذ صفاقی نامشخص هستند

برای جزئیات بیشتر به تمرین مراجعه کنید.

مدیریت

رویکرد بیماران مبتلا به آسیب دیدگی شکم به عوامل زیر بستگی دارد:

مکانیسم و محل آسیب وضعیت همودینامیکی و عصبی بیمار صدمات مرتبط منابع نهادی

بیشتر مراکز تروما از الگوریتمی با روشهای تشخیصی متعدد استفاده می کنند که کاربردهای آنها بر اساس الگوی صدمات و وضعیت بالینی بیمار است.

زخمهای تیراندازی با شیوع بالای صدمات داخل شکمی همراه است و تقریباً همیشه لاپاراتومی را به عهده می گیرد. زخم های چاقو با بروز قابل توجهی کمتر از صدمات داخل شکمی همراه است. بنابراین ، مدیریت انتظار در بیماران پایدار همودینامیکی نشان داده شده است.

داروهای زیر ممکن است در مدیریت بیماران مبتلا به آسیب دیدگی شکم استفاده شود:

مسکن (به عنوان مثال ، سولفات مورفین ، فنتانیل سیترات) اضطراب (به عنوان مثال ، لورازپام ، هیدروکلراید میدازولام)

آنتی بیوتیک ها (به عنوان مثال ، سفوتان ، مترونیدازول هیدروکلراید ، سولفات جنتامایسین ، هیدروکلراید ونکومایسین ، آمپی سیلین سدیم-سولباکتام سدیم)

عوامل مسدود کننده عصبی عضلانی (به عنوان مثال ، سوکسینیل کولین ، برمید وکورورونیوم) تقویت ایمنی (به عنوان مثال ، کزاز توکسوئید جذب شده یا سیال)

برای جزئیات بیشتر به درمان و دارو مراجعه کنید.

بعد:

زمینه

نفوذ به تروما شکمی به طور معمول شامل نقض حفره شکم توسط یک زخم اسلحه (GSW) یا زخم چاقو است. مدیریت آسیب دیدگی شکمی در طی قرن گذشته بسیار تکامل یافته است.

قبل از جنگ جهانی اول ، نافذ تروما به طور انتظار اداره می شد و تقریباً یکنواخت کشنده بود. لاپاراتومی در طول جنگ جهانی اول به درمان انتخاب تبدیل شد ، اما مرگ و میر زیاد بود. در جنگ جهانی دوم ، لاپاراتومی اولیه منجر به میزان بقا نزدیک به 50 ٪ شد.

دهه 1950 در دسترس بودن ضد میکروبی ، درک بهتر از جایگزینی مایعات و حمل و نقل سریعتر از صحنه بود که این امر باعث افزایش بیشتر میزان بقا می شود. در اواخر دهه 1950 ، لاپاراتومی اجباری قاعده ای برای مدیریت بیماران مبتلا به تروما نافذ شکم بود.

در سال 1960 ، شفتان پس از مشاهده افزایش میزان لاپاروتومی ها بدون صدمات قابل شناسایی ، مدیریت انتخابی بیماران مبتلا به زخم های چاقو شکم را پیشنهاد کرد. اخیراً ، از مدیریت انتظار نیز در درمان GSW های خاص به شکم استفاده شده است.

مقدمه و پالایش روشهای تشخیصی و مطالعات تصویربرداری ، از جمله لاواژ صفاقی ، لاپاروسکوپی ، توموگرافی کامپیوتری (CT) و سونوگرافی متمرکز ، تکامل مدیریت آسیب دیدگی شکمی را هدایت کرده است.

در مدیریت بیمار تکامل قابل توجهی وجود داشته است. پروتکل های احیاء منعکس کننده تأثیر تجویز مناسب کریستالوئید ، خصوصیات سیستم ایمنی انتقال خون و درک برای نقاط پایانی فیزیولوژیکی احیا هستند.

جراحی کنترل آسیب (لاپاراتومی مختصر با احیاء فیزیولوژیکی در بخش مراقبت های ویژه و بازسازی مرحله ای شکمی ؛ تصاویر زیر را ببینید) و درمان سندرم محفظه شکم تأثیرات اساسی در مراقبت از مجروحان به شدت دارد.

اخیراً ، مفهوم کنترل آسیب به احیاء بیماران به شدت آسیب دیده با خونریزی قابل توجه گسترش یافته است. احیاء کنترل آسیب یا احیاء هموستاتیک نامیده می شود ، این رویکرد ناشی از شناخت انعقادی اولیه تروما و اهمیت آن است. اصول احیا کنترل خسارت شامل اجرای زودرس پروتکل های گسترده انتقال خون با نسبت محصول خون ثابت ، اجتناب از تجویز کریستالوئید با حجم بزرگ و استفاده مناسب از افت فشار خون مجاز است.

فن آوری ها امکان ارزیابی های تشخیصی کمتر تهاجمی و سریعتر و خاص را فراهم می کنند. مدیریت عملیاتی انتخابی و افزایش کاربرد آنژیومبولیزاسیون برای کاهش بیشتر مداخلات جراحی انجام شده است. پالایش مسیرهای بالینی مبتنی بر شواهد امکان تخصیص مناسب منابع را فراهم کرده است.

تصاویر زخم اسلحه را در زیر مشاهده کنید.

>این یک عکس عملیاتی از یک آسیب بسیار نادر است: یک انتقال میانی از زخمی در اثر اصابت گلوله. بیمار با یک مسلسل Mac-10 تیراندازی شد و آسیب دیدگی کبد و همچنین جراحات وارده به اثنی عشر ، روده بزرگ ، ایلئوم ترمینال ، روده بزرگ سیگموئید ، رکتوم ، کیسه صفرا ، مثانه و استخوان ران را تحمل کرد. وی تحت عمل جراحی کنترل خسارت قرار گرفت و پس از 3 عملیات بعدی از جراحات وی جان سالم به در برد.

>این آسیب کبد توسط شلیک بیمار با مسلسل Mac-10 متحمل شد. این آسیب برای کنترل شاخه های خونریزی پورتال و رگهای کبدی و همچنین رادیکولهای شریانی کبدی باز شده است. چندین مجرای صفراوی درج شده و دیوار پشتی کیسه صفرا را می توان در اعماق زخم شناسایی کرد. برای مدیریت زخم یک کوله سیستکتومی مورد نیاز بود.

با این وجود ، الگوهای آسیب دیدگی اندام و بقاء در طول یک دهه گذشته به وجود آمده است. مرگ ناشی از شوک خونریزی نسوز یا از بین بردن در 24 ساعت اول شایع ترین علت مرگ و میر است. جراحی کنترل آسیب بیشتر با بهبود بقای زودرس اما با افزایش همزمان در عوارض دیررس مورد استفاده قرار می گیرد. مطالعه بیشتری لازم است تا مشخص شود که آیا کاربرد وسیع تر از پروتکل های گسترده انتقال خون و اصول احیا کنترل آسیب ، نتیجه را بیشتر بهبود می بخشد.

قبلی بعد:

تشبیه

در ارزیابی بیماران با ترومای نافذ شکم، شکم به طور کلاسیک به شرح زیر تقسیم می شود:

قدامی شکم - حاشیه های دنده ای قدامی تا چین های اینگوینال، بین خطوط قدامی زیر بغل

داخل قفسه سینه یا ناحیه قفسه سینه شکمی - چهارمین فضای بین دنده ای قدامی (نوک پستان) و هفتمین فضای بین دنده ای خلفی (نوک کتف) تا حاشیه های دنده تحتانی

پهلو - نوک کتف تا تاج ایلیاک، بین خطوط زیر بغل قدامی و خلفی پشت - نوک کتف تا تاج ایلیاک، بین خط خلفی و زیر بغل

این طبقه بندی آناتومیک در هدایت شک پزشک به آسیب اندام خاص مهم است.

اندام های داخل صفاقی شکمی شامل اندام های جامد (یعنی طحال، کبد) و اندام های توخالی ویسکوس (یعنی معده، ایلئوم، ژژونوم، کولون عرضی) است.

اندام های خلفی صفاقی شامل دوازدهه، پانکراس، کلیه ها، حالب ها، مثانه، کولون بالارونده و نزولی، عروق اصلی شکم و رکتوم هستند.

قبلی بعد:

پاتوفیزیولوژی

یک GSW توسط موشکی ایجاد می شود که با احتراق پودر به حرکت در می آید. این زخم ها شامل انتقال انرژی بالا هستند و در نتیجه می توانند الگوی غیرقابل پیش بینی صدمات را دربر داشته باشند. موشک های ثانویه، مانند گلوله و قطعات استخوان، می توانند آسیب بیشتری وارد کنند. اسلحه های گرم نظامی و شکاری سرعت موشک بالاتری نسبت به تفنگ های دستی دارند و در نتیجه انتقال انرژی حتی بالاتری دارند.

در ترومای نافذ شکم در اثر جراحات گلوله، شایع ترین اندام های آسیب دیده به شرح زیر است [2]:

روده باریک (50%) روده بزرگ (40%) کبد (30%) ساختارهای عروقی شکم (25%)

تصویر زیر مربوط به یک بیمار است که با گلوله از ناحیه طحال زخمی شده است.

>این زن 22 ساله از ناحیه پهلوی چپ مورد اصابت گلوله قرار گرفت. هنگام اکتشاف، طحالش دچار پارگی شد. خونریزی با فشردن انگشت ناف طحال در حین حرکت متوقف شد. اسپلنکتومی انجام شد زیرا گلوله از ناف عبور کرد.

شدت جراحات با تفنگ ساچمه ای به فاصله قربانی از سلاح بستگی دارد. جرم گلوله شلیک حداقل است و بنابراین سرعت آن پس از خروج پوسته از لوله تفنگ به سرعت کاهش می یابد. هنگامی که فاصله کمتر از 3 yd باشد، آسیب سرعت بالا در نظر گرفته می شود. اگر فاصله از 7 yd بیشتر شود، بیشتر باک شات فقط به بافت زیر جلدی نفوذ می کند.

زخمهای چاقو در اثر نفوذ دیواره شکم توسط یک جسم تیز ایجاد می شود. این نوع زخم به طور کلی الگوی قابل پیش بینی تری از آسیب اندام دارد. با این حال ، صدمات مخفی را می توان نادیده گرفت و در نتیجه عوارض ویرانگر ایجاد می شود.

در نفوذ به آسیب های شکمی به دلیل زخم های چاقو ، متداول ترین اندام های آسیب دیده به شرح زیر است [2]:

کبد (40 ٪) روده کوچک (30 ٪) دیافراگم (20 ٪) روده بزرگ (15 ٪)

زخم چاقو در تصویر زیر نشان داده شده است.

>روده کوچک بیمار به وضوح از طریق دیواره قدامی شکمی خود به دنبال زخم چاقو ناشی از یک ماچ ، بیرون زده است. ترمیم و بازیابی عمل بی نظیر بود.

مکانیسمی که زیربنای تروما نافذ (به عنوان مثال ، زخم ناشی از اصابت گلوله ، زخم چاقو ، ضعف) است ، مربوط به نحوه آسیب (به عنوان مثال ، آسیب تصادفی یا عمدی ، قتل ، خودکشی) است. قتل یا آسیب عمدی شیوه غالب آسیب شکم در این جمعیت بیمار است. صدمات تصادفی در صدمات سلاح گرم در خانه بیشتر شایع است اما در مقایسه با سطح کلی قتل و آسیب عمدی غیر معمول است. خودکشی از طریق نفوذ به آسیب های شکمی غیر معمول است.

تصاویر زیر 2 بیمار مبتلا به آسیب دیدگی را نشان می دهد.

>توجه داشته باشید که ساکنین با دقت موقعیت پست علامت توقف را حفظ می کنند ، به طوری که شفت را از بین نبرید. شافت در یا همراه با روده بزرگ بیمار برداشته شد.

>یک مرد 34 ساله بر روی دسته های موتور سیکلت خود چرخید و روی یک حصار آهن فرفورژه فرود آمد. کلاه ایمنی وی هنگام فرود آمدن از دست گرفت. پزشکان حصار را از هم جدا کرده و بیمار و حصار را به ED منتقل کردند (تصویر را ببینید). در ارائه ، علائم حیاتی بیمار به شرح زیر است: دمای رکتال ، 95. 3 درجه فارنهایت. ضربان قلب ، 126 ضرب در دقیقه ؛میزان تنفس ، 24 (زحمتکش) ؛و فشار خون ، 94/62 در بازوی چپ خود. لوله گذاری ، دسترسی داخل وریدی اندام فوقانی دو طرفه ، 2000 میلی لیتر مایع داخل وریدی ، AP CXR و عمل ، توالی صحیح است که در آن می توان بیمار را برای پرداختن به ABC ها احیا کرد.

قبلی بعد:

علت شناسی

زخمهای شلیک شده ، که پرتابه های با سرعت بالا در نظر گرفته می شوند ، شایع ترین علت (64 ٪) از آسیب دیدگی شکم است و به دنبال آن زخم های چاقو (31 ٪) و زخم های اسلحه (5 ٪).

نفوذ به آسیب های شکمی ممکن است ناشی از خشونت شهری باشد. خشونت خانگی از تمام موانع اقتصادی اقتصادی عبور می کند و در ارزیابی جراحات وارده در خانه و مواردی که گفته می شود شامل خانواده بیمار یا سایر موارد قابل توجه است ، مورد توجه مهمی است.

از دیدگاه جهانی ، نفوذ به آسیب های شکمی در اکثر تنظیمات به طور عمده ناشی از اقدامات نظامی و جنگ ها است.

نفوذ در مورد تروما شکمی ممکن است از نظر ایاتروژنی معرفی شود. عوارض مستند از لاواژ صفاقی تشخیصی شامل صدمات به روده زیرین ، مثانه یا کشتی های اصلی مانند آئورت یا گاو ونا است. خوشبختانه ، بروز چنین عوارضی نسبتاً اندک است.

قبلی بعد:

همهگیرشناسی

آمار ایالات متحده

در ایالات متحده ، خودکشی و قتل به طور مداوم در 15 علت برتر مرگ قرار می گیرد. براساس داده های منتشر شده توسط گزارش های آمار ملی حیاتی ، 11406 مرگ و میر قتل در اثر جراحات سلاح گرم در سال 2009 و 18،689 مرگ و میر ناشی از GSW های خود به خود رخ داده است.[3] چهل درصد از قتل ها و 14 ٪ از خودکشی ها توسط سلاح گرم ، جراحات ناشی از تنه را شامل می شود.

ردیابی تروما ، پیش بینی مرکز ملی پیشگیری و کنترل آسیب (NCICP) است. داده های جمع آوری شده توسط این سازمان حاکی از آن است که صدمات آسیب زا سومین علت اصلی مرگ و علت مرگ و میر در افراد 1-44 ساله است. نافذ ترومای شکمی تقریباً 35 ٪ از بیماران بستری در مراکز تروما شهری و 1-12 ٪ از افراد بستری در مراکز حومه یا روستایی را تحت تأثیر قرار می دهد.[4]

آمار بین المللی

براساس نرخ تنظیم سن از سال 1990 تا 1995 ، میزان مرگ و میر سلاح گرم در سراسر جهان به طور گسترده ای متفاوت است ، از 0. 05 در ژاپن به 14. 24 در ایالات متحده. مرگ و میر قتل ناشی از سلاح گرم در 10. 35 در مکزیک بالاترین بود. خودکشی مرتبط با سلاح گرم در ایالات متحده در 6. 3 بالاترین بود. فراوانی آسیب دیدگی شکم در سراسر جهان مربوط به صنعتی شدن ملل در حال توسعه ، سلاح های موجود و به طور قابل توجهی به وجود درگیری های نظامی است. بنابراین ، فرکانس متفاوت است.

اختلافات نژادی در بروز

میزان مرگ و میر سلاح گرم تنظیم شده سن 2-7 برابر برای مردان سیاه پوست غیر اسپانیایی نسبت به مردان قومیت های دیگر است. برای سفیدپوستان غیر اسپانیایی ، بیشتر مرگ و میر سلاح گرم ناشی از خودکشی است.

توزیع مسابقه در بیماران مبتلا به آسیب دیدگی شکم به میزان قابل توجهی به محل بیمارستان دریافت کننده بستگی دارد. مراکز شهری به دلیل جمعیتی جمعیت در این مناطق ، غالباً مردان جوان آفریقایی-آمریکایی و اسپانیایی را بیشتر از مردان جوان سفید پوست دریافت می کنند. توزیع مشابهی برای همتایان زن آنها رخ می دهد.

اگرچه تعیین میزان مرگ و میر برای نفوذ در مورد آسیب های شکمی در نژاد دشوار است ، اما خطر نسبی مرگ به دلیل آسیب دیدگی به طور کلی شناخته شده است. مردان آفریقایی-آمریکایی در مقایسه با همتایان مرد سفید پوست خود 3 برابر افزایش خطر نسبی مرگ دارند. زنان آفریقایی-آمریکایی در مقایسه با همتایان زن سفید پوست خود 2. 5 برابر افزایش خطر نسبی مرگ دارند.

مراکز حومه شهر تمایل دارند که به دلیل جمعیتی منطقه ای ، تعداد بیشتری از مردان سفید پوست جوان و میانسال را به عنوان جمعیت غالب بیمار خود دریافت کنند.[5]

تفاوت های جنسی و مربوط به سن در بروز

نرها اکثریت زیادی از بیماران مبتلا به صدمات تروما نافذ در سراسر ایالات متحده و جهان را تشکیل می دهند. در برخی از مناطق ایالات متحده ، تقریباً 90 ٪ از بیماران مبتلا به تروما نافذ نر هستند. صدمات عامل اصلی مرگ و میر در بیماران 1-44 ساله است.[6]

قبلی بعد:

پیش بینی

میزان مرگ و میر ناشی از آسیب دیدگی شکم بسته به میزان آسیب ، کل طیف (0-100 ٪) را شامل می شود. بیماران مبتلا به نقض فاشیا دیواره شکم قدامی بدون آسیب صفاقی ، میزان مرگ و میر 0 ٪ و حداقل میزان عوارض دارند ، در حالی که کسانی که دارای مجتمع های آسیب چندگان هستند که دارای فشار خون هستند ، کمبود پایه کمتر از 15 meq/L HCO₃دمای هسته کمتر از 35 درجه سانتیگراد ، و توسعه انعقاد خون به میزان قابل توجهی افزایش یافته است که میزان مرگ و میر را برای احیاء "کنترل آسیب" الزام می کند.[7]

میانگین مرگ و میر برای کلیه بیماران مبتلا به آسیب دیدگی شکم در اکثر مراکز تروما در سطح 1 تقریباً 5 ٪ است ، اما با توجه به حدت بالاتر که در چنین مراکز مشاهده می شود ، این جمعیت لزوماً مغرضانه است.

بقای ناشی از آسیب دیدگی شکمی در دهه گذشته به طور اندازه گیری تغییر نکرده است ، عمدتاً به دلیل مرگ در طی 24 ساعت ناشی از شوک خونریزی برگشت ناپذیر و برون زاد. بیش از 80 ٪ از مرگ و میرها در 24 ساعت از زمان پذیرش ، 7 /66 ٪ در عمل اولیه همراه با آسیب عروق شکم رخ می دهد. در مقابل ، بقای ناشی از آسیب دیدگی شکم بدون آسیب عروقی زیاد است.[8]

توزیع زمانی مرگ و میرها در تروما نافذ تفاوت معنی داری با تروما صاف دارد. بیشتر مرگ و میر ناشی از آسیب دیدگی بین 1 تا 6 ساعت از پذیرش رخ می دهد. در مقابل ، بیشترین تعداد مرگ و میر ناشی از تروما بی پروا بیش از 72 ساعت پس از شروع کار رخ می دهد و کمترین تعداد در ساعت اول رخ می دهد.[8]

در نتیجه ، مرگ و میرهای ناشی از آسیب دیدگی در معرض خطر بیشتر در بخش اورژانس یا اتاق عمل به احتمال زیاد از مرگ و میر ناشی از تروما صاف ، که عمدتاً در ICU رخ می دهد ، رخ می دهد. Hypoperfusion و عواقب آن علت معمول مرگ در طی 72 ساعت اول است ، در حالی که مرگ و میر ICU 2 یا بیشتر هفته بعد معمولاً از عوارض مربوط به سپسیس ، سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) یا سندرم اختلال عملکرد اندام است.[8]

عوامل کلی که پیش بینی افزایش مرگ و میر در اثر نفوذ در مورد آسیب های شکمی را شامل می شود ، موارد زیر را شامل می شود:

جنس زن فاصله طولانی بین آسیب و عمل وجود شوک در پذیرش همزیستی صدمات جمجمه

میزان مرگ و میر به طور قابل توجهی تحت تأثیر افت فشار خون قبل از بیمارستان ، خونریزی گسترده ، دستگیری در این زمینه یا ارائه ، اسیدوز با pH اولیه کمتر از 7 ، سطح لاکتات بیشتر از 20 میلی مول در لیتر یا کسری پایه منفی بیشتر ا ز-15 meq hCO است.₃بشر[8]

در یک سری توسط نیکلاس و همکاران 250 بیمار مبتلا به آسیب دیدگی شکم و لاپاروتومی مثبت ، بقای کلی 86. 8 ٪ بود.[9] مرگ و میر با تعداد ارگان های آسیب دیده ، آسیب عروقی و نیاز به جراحی کنترل آسیب ، توراکوتومی بخش اورژانس یا توراکوتومی اتاق عمل همراه بود.

در حالی که جراحی کنترل آسیب با موفقیت در مدیریت بیماران مبتلا به تروما گسترده شکم استفاده شده است ، به گفته نیکلاس و همکاران ، با عوارض قابل توجهی از جمله سپسیس ، آبسه داخل شکمی و فیستول دستگاه گوارش همراه است.[9]

بیمارانی که در اوایل دوره بعد از عمل با درد شکم یا علائم عفونت به ED مراجعه می کنند ، باید برای سی تی اسکن و مشاوره جراحی به شدت در نظر گرفته شوند.

الگوهای آسیب بسته به سلاح متفاوت است. زخمهای چاقو با سرعت کم به طور کلی مخرب تر هستند و نسبت به زخمهای اسلحه و انفجارهای اسلحه ، میزان عوارض و مرگ و میر کمتری دارند. زخمهای اسلحه و سایر پرتابه ها دارای درجه بالاتری از انرژی هستند و تکه تکه شدن و کاویتاسیون را تولید می کنند و در نتیجه عوارض بیشتری ایجاد می شود.[9]

قبلی بعد:

آموزش بیمار

در صورتی که جامعه پزشکی مایل به کاهش پیشرو در بروز صدمات خشونت آمیز در جامعه ما باشد ، باید اهمیت مهم در مورد بیمار ، خانواده و آموزش سیستم پشتیبانی شود. چنین ابتکار آموزشی باید با ارزیابی اولیه در ED آغاز شود.

هیچ راه حل واحدی برای هر بیمارستان یا جامعه وجود ندارد. شخصی سازی کلید است. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید بخشی جدایی ناپذیر در کاهش خشونت در جامعه باشند.

برای اطلاعات آموزش بیمار ، به مرکز زخم ها و همچنین زخم سوراخ مراجعه کنید.

قبلی

منابع

1. Varin DS ، Ringburg AN ، Van Lieshout EM ، Patka P ، Schipper IB. صحت تصویربرداری معمولی از آسیب های نافذ نیم تنه در اتاق احیا تروما. EUR J Emerg Med. 2009 دسامبر 16 (6): 305-11.[LINK MEDLINE QXMD].
2. Feliciano DV ، Rozcyki GS. مدیریت آسیب دیدگی شکم. Adv Sur. 1995. 28: 1-39.
3. Kochanek KD ، Xu J ، Murphy SL ، et al. گزارش های آمار حیاتی ملی. مرگ و میر ، داده های اولیه برای سال 2009. Hyattsville ، MD: وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده ؛16 مارس 2011. [متن کامل].
4. دفتر آمار و برنامه نویسی ، مرکز ملی پیشگیری و کنترل آسیب ، مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری. ویسقارز جزئیات علل برجسته مرگ. www. cdc. gov/injury/wisqars/index. html. موجود در http://bit. ly/o9wztx.
5. Haider AH ، Chang DC ، Efron DT ، Haut ER ، Crandall M ، Cowell EE 3rd. نژاد و وضعیت بیمه به عنوان عوامل خطر مرگ و میر تروما. Arch Surg. 2008 اکتبر 143 (10): 945-9.[LINK MEDLINE QXMD].
6. هفتگی MMWR. www. cdc. gov. موجود در http://www. cdc. gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5719a7. htm. دسترسی: 2/15/10.
7. مور EE ، Feliciano DV ، Mattox KL. ضربه. 5امتیاز دهی به شدت آسیب دیدگی. ایالات متحده: McGraw-Hill ؛2004. 88.
8. Demetriades D ، Murray J ، Charalambides K ، Alo K ، Velmahos G ، Rhee P ، et al. تلفات تروما: زمان و محل مرگ و میر بیمارستان. J Am Coll Surg. 2004 ژانویه 198 (1): 20-6.[LINK MEDLINE QXMD].
9. Nicholas JM ، Rix EP ، Easley KA ، et al. تغییر الگوهای در مدیریت نفوذ در مورد آسیب های شکمی: هرچه چیزها بیشتر تغییر کنند ، بیشتر آنها باقی می مانند. J Trauma. 2003 دسامبر 55 (6): 1095-108 ؛بحث 1108-10.[LINK MEDLINE QXMD].
10. Tall G ، Wise D ، Grove P ، Wilkinson C. دقت تخمین از دست دادن خون خارجی توسط آمبولانس و پرسنل بیمارستان. Med Emerg (Fremantle). 2003 15 اوت (4): 318-21.[LINK MEDLINE QXMD].
11. Alzamel HA ، Cohn Sm. چه زمانی ترشح بیماران بدون علامت با زخم های چاقو شکم بی خطر است؟J Trauma. 2005 مارس 58 (3): 523-5.[LINK MEDLINE QXMD].
12. Eddy Va ، Morris JA ، Rozycki GS. کتاب درسی تروما نافذ. تروما و بارداری. لیپینکوت ویلیامز و ویلکینز ؛1996. 695-701.
13. Mattox KL ، Goetzl L. Trauma در بارداری. مراقبت از مراقبت از مراقبت. 2005 اکتبر 33 (10 عرضه): S385-9.[LINK MEDLINE QXMD].
14. پنبه BA ، Nance ML. نفوذ به تروما در کودکان. SEMIN PEDIATR SURG. 2004 مه. 13 (2): 87-97.[LINK MEDLINE QXMD].
15. Udobi KF ، Rodriguez A ، Chiu WC ، Scalea TM. نقش سونوگرافی در نفوذ به آسیب های شکمی: یک مطالعه بالینی آینده نگر. J Trauma. 2001 مارس 50 (3): 475-9.[LINK MEDLINE QXMD].
16. Boulanger BR ، Keaey PA ، Tsuei B ، Ochoa JB. استفاده روتین از سونوگرافی در نفوذ به آسیب در پیچ و تاب مفید است. J Trauma. 2001 آگوست 51 (2): 320-5.[LINK MEDLINE QXMD].
17. Drost TF ، Rosemurgy AS ، Keaey RE ، Roberts P. Diagnostic Peritoneal Lavage. نشانه های محدود به دلیل در حال تحول مفاهیم در مراقبت از تروما. Am Surg1991 فوریه 57 (2): 126-8.[LINK MEDLINE QXMD].
18. Murphy JT ، Hall J ، Provost D. سونوگرافی فاشیال برای ارزیابی آسیب زخم زخمی شکم قدامی. J Trauma. 2005 اکتبر 59 (4): 843-6.[LINK MEDLINE QXMD].
19. Isenhour JL ، Marx J. پیشرفت در تروما شکم. Emerg Med Clin North Am. 2007 25 اوت (3): 713-33 ، IX.[LINK MEDLINE QXMD].
20. Haan JM ، Biffl W ، Knudson MM ، et al. آمبولیزاسیون طحال: یک بررسی چند مرکز. J Trauma. 2004 مارس 56 (3): 542-7.[LINK MEDLINE QXMD].
21. Shanmuganathan K ، Mirvis SE ، Chiu WC ، Killeen KL ، Hogan GJ ، Scalea TM. نافذ تروما: CT مارپیچ سه گانه-کنتراست در نقض صفاقی و آسیب اندام-یک مطالعه آینده نگر در 200 بیمار. رادیولوژی. 2004 ژوئن 231 (3): 775-84.[LINK MEDLINE QXMD].
22. Velmahos GC ، Constantinou C ، Tillou A ، Brown CV ، Salim A ، Demetriades D. اسکن توموگرافی کامپیوتری شکم برای بیماران مبتلا به زخم های ناشی از شلیک به شکم انتخاب شده برای مدیریت غیر عمل. J Trauma. 2005 نوامبر 59 (5): 1155-60 ؛بحث 1160-1.[LINK MEDLINE QXMD].
23. MD Neal ، Peitzman AB ، Forsythe RM ، et al. بیش از اعتماد به تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری در بیماران مبتلا به آسیب شدید شکم: آیا تأخیر ارزش خطر دارد؟J Trauma. 2011 فوریه 70 (2): 278-84.[LINK MEDLINE QXMD].
24. Sivit CJ ، Eichelberger MR. تشخیص CT از آسیب لوزالمعده در کودکان: اهمیت مایعات از هم جدا شدن ورید طحال و لوزالمعده. AJr Am J Roentgenol. 1995 اکتبر 165 (4): 921-4.[LINK MEDLINE QXMD].
25. Shanmuganathan K ، Mirvis SE ، Chiu WC ، Killeen KL ، Scalea TM. CT مارپیچی سه گانه در نفوذ به تروما TORSO: یک مطالعه آینده نگر برای تعیین نقض صفاقی و نیاز به لاپاراتومی. AJr Am J Roentgenol. 2001 دسامبر 177 (6): 1247-56.[LINK MEDLINE QXMD].
26. Feliciano DV ، Burch JM ، Spjut-Patrinely V ، Mattox KL ، Jordan Gl Jr. زخمهای شلیک شکم. تجربه یک مرکز تروما شهری با 300 بیمار متوالی. آن سورگ1988 سپتامبر 208 (3): 362-70.[LINK MEDLINE QXMD].[متن کامل].
27. Demetriades D ، Velmahos G ، Cowell E 3rd ، et al. مدیریت غیر عملیاتی انتخابی زخمهای گلوله ای از شکم قدامی. Arch Surg. 1997 فوریه 132 (2): 178-83.[LINK MEDLINE QXMD].
28. Kelemen JJ 3rd ، Martin RR ، Obney JA ، Jenkins D ، Kissinger DP. ارزیابی لاواژ صفاقی تشخیصی در بیماران پایدار با زخمهای اسلحه به شکم. Arch Surg. 1997 اوت 132 (8): 909-13.[LINK MEDLINE QXMD].
29. Hedges Jr ، Roberts Jr. روشهای بالینی در پزشکی اورژانس. روشهای صفاقی. 3 چاپ. Philadelphia ، PA: WB Saunders ؛1997.
30. Simon RJ ، Rabin J ، Kuhls D. تأثیر افزایش استفاده از لاپاروسکوپی بر میزان لاپاروتومی منفی پس از نفوذ به تروما. J Trauma. 2002 آگوست 53 (2): 297-302 ؛بحث 302. [پیوند medline qxmd].
31. Taner AS ، Topgul K ، Kucukel F ، Demir A ، Sari S. لاپاروسکوپی تشخیصی میزان لاپاروتومی های غیر ضروری را کاهش داده و هزینه های بیمارستان را در بیماران تروما کاهش می دهد. J Laparoendosc Adv Surg Tech a. 2001 11 اوت (4): 207-11.[LINK MEDLINE QXMD].
32. Sander A ، Spence R ، Ellsmere J ، et al. نفوذ به آسیب های شکمی در دوره محافظه کاری انتخابی: یک مطالعه کوهورت آینده نگر در یک مرکز تروما سطح 1. یورو ج تروما Emerg Surg. 2020 سپتامبر 5. [LINK MEDLINE QXMD].
33. Richards CF ، Mayberry JC. مدیریت اولیه بیمار تروما. کلینیک مراقبت از نقد. 2004 ژانویه 20 (1): 1-11.[LINK MEDLINE QXMD].
34. CIGDEM MK ، ONEN A ، SIGA M ، OTCU S. مدیریت غیر عملیاتی انتخابی آسیب های شکم در کودکان. J Trauma. 2009 دسامبر 67 (6): 1284-6 ؛بحث 1287. [پیوند medline qxmd].
35. رابرتز جونیور ، Hedges Jr. روشهای بالینی در پزشکی اورژانس. توراکوتومی احیا کننده. Philadelphia ، PA: WB Saunders ؛2004. جلد 4: 18.
36. [راهنما] Smyth L ، Bendinelli C ، Le N ، et al. دستورالعملهای WSES در مورد صدمات نافذ و نافذ روده: تشخیص ، تحقیقات و درمان. World J Emerg Surg. 2022 مارس 4. 17 (1): 13.[LINK MEDLINE QXMD].[متن کامل].
37. Weigelt JA ، Thal ER ، Carrico JC ، eds. اطلس مدیریت تروما عملیاتی. Stamford ، Conn: Appleton & Lange ؛1997.

گالری رسانه

مدیریت آسیب دیدگی شکم. CT = توموگرافی کامپیوتری ؛DPL = لاواژ صفاقی تشخیصی ؛RBC = گلبولهای قرمز.

نفوذ در مورد آسیب های شکمی. زخم تیراندازی مماس به کبد.

نفوذ در مورد آسیب های شکمی. روده کوچک را در بیمار با زخم قبلی در اثر اصابت گلوله به شکم خفه کرد.

توجه داشته باشید که ساکنین با دقت موقعیت پست علامت توقف را حفظ می کنند ، به طوری که شفت را از بین نبرید. شافت در یا همراه با روده بزرگ بیمار برداشته شد.

این یک عکس عملیاتی از یک آسیب بسیار نادر است: یک انتقال میانی از زخمی در اثر اصابت گلوله. بیمار با یک مسلسل Mac-10 تیراندازی شد و آسیب دیدگی کبد و همچنین جراحات وارده به اثنی عشر ، روده بزرگ ، ایلئوم ترمینال ، روده بزرگ سیگموئید ، رکتوم ، کیسه صفرا ، مثانه و استخوان ران را تحمل کرد. وی تحت عمل جراحی کنترل خسارت قرار گرفت و پس از 3 عملیات بعدی از جراحات وی جان سالم به در برد.

این آسیب کبد توسط شلیک بیمار با مسلسل Mac-10 متحمل شد. این آسیب برای کنترل شاخه های خونریزی پورتال و رگهای کبدی و همچنین رادیکولهای شریانی کبدی باز شده است. چندین مجرای صفراوی درج شده و دیوار پشتی کیسه صفرا را می توان در اعماق زخم شناسایی کرد. برای مدیریت زخم یک کوله سیستکتومی مورد نیاز بود.

روده کوچک بیمار به وضوح از طریق دیواره قدامی شکمی خود به دنبال زخم چاقو ناشی از یک ماچ ، بیرون زده است. ترمیم و بازیابی عمل بی نظیر بود.

سوند لواژ پریتونئال تشخیصی استاندارد (DPL) به دنبال DPL باز در محل خود ایمن می شود. سرنگ آسپیراسیون از طریق لوله پسوند به عنوان مرحله اولیه در ارزیابی خون داخل صفاقی به سوند وصل می شود.

توراکوتومی ED انجام شده است ، و آئورت به صورت متقاطع قرار گرفته است. توجه داشته باشید موقعیت مناسب مکانیسم Ratchet از پخش کننده دنده برای گسترش برش به قفسه سینه سمت راست برای یک قفسه سینه صدف در صورت لزوم. این بیمار با پالس ضعیف و فشار خون سیستولیک 40 میلی متر جیوه وارد شد و سریعاً در ED Stretcher درگذشت. یک توراکوتومی ED برای احیاء قلبی ریوی-مغز انجام شد.

این زن 22 ساله زخمی در اثر اصابت گلوله به سمت چپ سمت چپ. در اکتشاف ، او یک پارگی از طریق طحال خود داشت. خونریزی با فشرده سازی انگشت هیلوم طحال در حالی که بسیج شد ، دستگیر شد. اسپلنکتومی انجام شد زیرا گلوله از طریق هیلوم عبور کرد.

یک مرد 34 ساله بر روی دسته های موتور سیکلت خود چرخید و روی یک حصار آهن فرفورژه فرود آمد. کلاه ایمنی وی هنگام فرود آمدن از دست گرفت. پزشکان حصار را از هم جدا کرده و بیمار و حصار را به ED منتقل کردند (تصویر را ببینید). در ارائه ، علائم حیاتی بیمار به شرح زیر است: دمای رکتال ، 95. 3 درجه فارنهایت. ضربان قلب ، 126 ضرب در دقیقه ؛میزان تنفس ، 24 (زحمتکش) ؛و فشار خون ، 94/62 در بازوی چپ خود. لوله گذاری ، دسترسی داخل وریدی اندام فوقانی دو طرفه ، 2000 میلی لیتر مایع داخل وریدی ، AP CXR و عمل ، توالی صحیح است که در آن می توان بیمار را برای پرداختن به ABC ها احیا کرد.