مضرات الگوریتم سر و شانه ها چیست؟

پزشک فام2009 ؛ 80 (5): 470-476

افشای نویسنده: هیچ چیز برای افشای.

تاندونیت دوتایی التهاب تاندون در اطراف سر بلند عضله دوسر است. تاندونوز دوسر در اثر تخریب تاندون از دو و میدانی که نیاز به حرکت سربار یا از روند پیری طبیعی دارند ، ایجاد می شود. التهاب تاندون دوسر در شیار دوتایی ، که به عنوان تاندونیت دوتایی اولیه شناخته می شود ، در 5 درصد از بیماران مبتلا به تاندونیت دوتایی رخ می دهد. تاندونیت دوتایی و تاندونوز معمولاً با اشکهای روتاتور کاف یا ضایعات سیلی (قدامی لابروم قدامی به خلفی) همراه است. بیماران مبتلا به تاندونیت یا تاندونیت دوتایی معمولاً از یک درد عمیق و لرزان در شانه قدامی شکایت می کنند. حرکت سربار تکراری بازو علائم را آغاز یا تشدید می کند. شایع ترین یافته بالینی جدا شده در تاندونیت دوسر ، حساسیت به نقطه شیار دوتایی با بازو در 10 درجه چرخش داخلی است. تزریق بی حسی موضعی به غلاف تاندون دوسر ممکن است درمانی و تشخیصی باشد. سونوگرافی برای تجسم تاندون کلی ترجیح داده می شود ، در حالی که تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی یا آرتروگرافی توموگرافی کامپیوتری برای تجسم تاندون داخل دهانه و آسیب شناسی مرتبط ترجیح داده می شود. مدیریت محافظه کارانه تاندونیت دوتایی شامل استراحت ، یخ ، ضد درد دهان ، فیزیوتراپی یا تزریق کورتیکواستروئید در غلاف تاندون دوسر است. در صورت عدم موفقیت اقدامات محافظه کارانه پس از سه ماه ، یا در صورت آسیب شدید به تاندون دوسر ، جراحی باید در نظر گرفته شود.

تاندونیت دوسر یک اختلال در تاندون در اطراف سر بلند عضله دوسر است. التهاب تاندون دوسر در داخل شیار intertubercular (bicipital) تاندونیت دوتایی اولیه نامیده می شود ، که در 5 درصد از بیماران مبتلا به تاندونیت دوتایی رخ می دهد. 1 95 درصد از بیماران بدون تاندونیت دوتایی اولیه معمولاً دارای پارگی روتاتور همراه یا پارگی قدامی لابروم برتر به خلفی هستند که به عنوان ضایعه سیلی شناخته می شود. آسیب شناسی تاندون دوسر اغلب در بیماران 18 تا 35 سال که در ورزش شرکت می کنند ، از جمله پرتاب و ورزش های تماسی ، شنا ، ژیمناستیک و هنرهای رزمی مشاهده می شود. این بیماران غالباً دارای ضربه ثانویه از تاندون دوسر هستند که ممکن است در اثر بی ثباتی کتف ، بی ثباتی رباط شانه ، سستی کپسول قدامی یا سفتی کپسول خلفی ایجاد شود. ضربه ثانویه همچنین ممکن است در اثر اشکهای لابرال بافت نرم یا اشکهای روتاتور کاف ایجاد شود که تاندون دوسر را در قوس 2 ، 3 در معرض قوس Coracoacromial قرار می دهد (شکل 1).

تاندونیت دوسر نیز ممکن است به تاندونوز اشاره کند ، که این یک سندرم استفاده بیش از حد و دژنراسیون است. بیماران مسن (به عنوان مثال ، ورزشکاران مسن تر از 35 سال یا افراد غیرحضوری مسن تر از 65 سال) ممکن است تاندونیت حاد دوتایی ناشی از استفاده بیش از حد ناگهانی ، یا تاندونوز دوتایی ناشی از استفاده در طول زمان داشته باشند. 4 سندرم دفع اولیه شایع ترین علت تاندونوز یا تنوسینویت دوس (به عنوان مثال ، التهاب غلاف تاندون) محسوب می شود. 4 ضربه اصلی یک ضربه مکانیکی در زیر قوس Coracoacromial است که در اثر تشکیل استخوان استخوان آکرومیون ، یک آپوفیزهای آکرومیال استفاده نشده یا ضخیم شدن رباط Coracoacromial ایجاد می شود. همچنین ممکن است در اثر تحریک پورهای پوکی استخوان در شیار دوتایی ایجاد شود. 3 ضربه اصلی در ورزشکاران مسن تر از 35 سال منجر به بروز بیشتر اشکهای روتاتور کاف نسبت به ورزشکاران جوان تر می شود.

اناتومی و فیزیولوژی

سر بلند تاندون دوسر از توبرکل سوپراگلنوئید و لابروم برتر گلنوئید بالا می رود. قسمت پروگزیمال سر بلند تاندون دوسر ، خارج از بدن اما داخل مفصلی است. 5 تاندون به طور مورب در داخل مفصل شانه ، در سراسر سر هومرال قدامی حرکت می کند و از مفصل درون شیار دوتایی سر هومرال در زیر رباط هومر عرضی خارج می شود. شیار دوتایی توسط غده بیشتر (جانبی) و غده کمتر (میانی) تعریف می شود. تاندون دوسر در بازه روتاتور موجود است ، یک ناحیه مثلثی بین تاندون های subcapularis و supraspinatus در شانه (شکل 1). فاصله روتاتور وظیفه نگه داشتن تاندون دوسر را در مکان صحیح خود دارد. 6 - 8 از آنجا که فاصله روتاتور معمولاً از کاف و کپسول روتاتور قابل تشخیص نیست ، ضایعات تاندون دوسر معمولاً با ضایعات کاف روتاتور همراه است. 9

ضایعات سیلی اغلب در بیماران مبتلا به تاندونیت دوتایی و تاندونوز وجود دارد. لابروم anterosuperior و Labrum برتر از قسمت تحتانی لابروم بیشتر پاره می شوند زیرا آنها به اندازه محکم به گلنوئید وصل نمی شوند. 9-13 علاوه بر این ، شرایط خاصی که بر مفصل گلنوهومرال تأثیر می گذارد نیز ممکن است تاندون دوسر را درگیر کند زیرا داخل مفصلی است. این موارد ممکن است شامل روماتولوژیک (به عنوان مثال ، آرتریت روماتوئید ، لوپوس) ، عفونی یا انواع دیگر شرایط واکنشی یا التهابی باشد.

تشخیص

تاریخ و معاینه جسمی

بیماران مبتلا به تاندونیت دوتایی اغلب از یک درد عمیق و پرتلاش در شانه قدامی شکایت می کنند. این درد معمولاً به شیار دوتایی بومی می شود و ممکن است به سمت قرار دادن عضله دلتوئید ، یا در توزیع شعاعی به سمت پایین باشد. این امر تمایز از درد را که ثانویه به ضربه یا تاندونیت کاف روتاتور یا بیماری دیسک دهانه رحم است ، دشوار می کند. 14 درد ناشی از تاندونیت دوتایی معمولاً در شب بدتر می شود ، به خصوص اگر بیمار روی شانه آسیب دیده بخوابد. حرکت تکراری بازوی سربار ، کشیدن یا بلند کردن نیز ممکن است درد را آغاز یا تشدید کند. 9 درد در پیگیری یک حرکت پرتاب بیشتر قابل توجه است. 3 ناپایداری تاندون ممکن است در هنگام آزمایش دامنه حرکت بازو به عنوان یک ضربه محکم و ناگهانی قابل لمس یا شنیدنی وجود داشته باشد.

پارگی تاندون دوسر یکی از شایع ترین پارگی های عضلانی تاندون است. اگر عضله عضله دوسر پاره شده باشد، بیماران یک صدای دردناک و شنیدنی را توصیف می کنند و سپس علائم را تسکین می دهند. شانه قدامی ممکن است کبود شده باشد، با برآمدگی در بالای آرنج که عضله به سمت دیستال از نقطه پارگی جمع می شود، قابل مشاهده است. عوامل خطر پارگی عضله دوسر عبارتند از: سابقه پارگی روتاتور کاف، تاندونیت مکرر، پارگی تاندون عضله دوسر طرف مقابل، آرتریت روماتوئید، سن بالای 40 سال و شرایط نامناسب. 9 اگر بیمار احساس ترکیدن، گیر کردن یا قفل شدن در شانه داشته باشد، ممکن است ضایعه SLAP وجود داشته باشد. این معمولاً پس از ضربه، مانند ضربه مستقیم به شانه، افتادن روی بازوی کشیده یا حرکت مکرر بالای سر در ورزشکاران رخ می دهد. 12، 14 - 17

شایع ترین یافته آسیب تاندون دوسر، حساسیت نقطه شیار دو سر است. 1 در طول معاینه فیزیکی، بیمار با چرخش داخلی 10 درجه در کنار بازو می ایستد یا می نشیند. هنگامی که بازو در این وضعیت قرار دارد، سر بازو با شیار دو سیپیتال رو به جلو است. چرخش بیرونی بازو و سر بازو، شیار دوسیپیتال حساس را در موقعیت خلفی جانبی قرار می دهد. این حرکت یکی از مشخص ترین یافته های آسیب تاندون عضله دوسر است. 1

بسیاری از آزمایشات تحریک آمیز (به عنوان مثال ، یرگاسون ، نیر ، هاوکینز و تست های سرعت) برای جداسازی آسیب شناسی تاندون دوتایی 12 ساخته شده اند. با این حال ، از آنجا که این آزمایشات در زیر قوس Coracoacromial ایجاد می کند ، رد کردن ضایعات همزمان روتاتور کاف دشوار است. آزمایش یرگاسون به بیمار نیاز دارد تا بازو را در سمت خود قرار دهد و آرنج در 90 درجه خم شده و در برابر مقاومت 18 قرار دارد (شکل 2). اگر درد به شیار دوتایی ارجاع شود ، این آزمایش مثبت در نظر گرفته می شود. آزمایش Neer شامل چرخش داخلی بازو در حالی است که در حالت انعطاف پذیر رو به جلو 16 قرار دارد (شکل 3). اگر بیمار درد را تجربه کند ، نشانه مثبتی از سندرم تحمیل است. در طول آزمایش هاوکینز ، بیمار آرنج را به 90 درجه خم می کند در حالی که پزشک شانه بیمار را به 90 درجه بالا می برد و ساعد را در حالت خنثی 19 قرار می دهد (شکل 4). با پشتیبانی از بازو ، humerus در داخل می چرخد. اگر درد شیار دوتایی وجود داشته باشد ، آزمایش مثبت است. برای آزمایش سرعت ، بیمار سعی می کند شانه را در برابر مقاومت با آرنج کشیده شده و ساعد 9 ، 20 خم کند (شکل 5). یک آزمایش مثبت ، درد تابش به شیار دوتایی است. اگر هر یک از این آزمایشات مثبت باشد ، نشان می دهد که ضربه وجود دارد ، که می تواند منجر به تاندونیت دوتایی یا تاندونوز شود.

در صورتی که بیمار شواهدی از برجستگی داخلی یا استنباطی از کتف در هنگام مشاهده خلفی با بیمار در حالت استراحت داشته باشد ، باید به اختلال عملکرد کتف مشکوک شود. 2 سفتی کپسول خلفی با کاهش چرخش داخلی شانه آشکار است. 3 آزمایش اسلاید قدامی می تواند ضایعات سیلی 9 را مشخص کند (شکل 6). با وجود بیمار در موقعیت دستی ، کتف و clavicle توسط یکی از دستان معاینه تثبیت می شود در حالی که از طرف دیگر برای اعمال نیروی قدامی در قسمت آرنج طرف آسیب دیده استفاده می شود. یک آزمایش مثبت یک "کلیک" یا "پاپ" است که به شانه قدامی بومی شده و در زیر دست آزمایش کننده روی آکرومیون یا تولید مثل علائم دردناک احساس می شود. 21

تزریق تشخیصی و درمانی

تزریق یک بیهوشی موضعی ممکن است منشأ درد شانه را متمایز کند. تزریق 8 تا 10 میلی لیتر از 1 ٪ لیدوکائین (زایلوکائین) به فضای زیرزمینی در شرایط استریل باید درد تاندونیت کاف روتاتور را تسکین دهد ، اما نه تاندونیت دوتایی. 22 یک محلول بی حسی یا کورتیکواستروئید موضعی ممکن است به غلاف تاندون دوسر تزریق شود ، اما تزریق به دلیل خطر پارگی نباید وارد تاندون شود. 5 - 8 ، 10 - 12 ، 14 ، 15 ، 23 - 27 جدول 1 19 ، 26 ، 28 و شکل 7 مشخصات تزریق غلاف تاندون دوسر را شرح می دهد ، و جدول 2 محلول های مختلف کورتیکواستروئید و دوزهای مناسب را مقایسه می کند. راهنمایی سونوگرافی ممکن است دقت تزریق را افزایش دهد و نشان داده شده است که باعث افزایش پنج برابر اثر ضد درد می شود. 29 ، 30 سونوگرافی همچنین ممکن است برای آسپیراسیون و پراکندگی سپرده های کلسیم در تاندونهای دکمه روتاتور استفاده شود. 28 ، 31

معاینه رادیولوژیکی

ارزیابی رادیولوژیک برای تشخیص تاندونیت یا تاندونیت دوسرپس باید با رادیوگرافی شانه شروع شود تا دلایل اصلی ضربه را رد کند (جدول 3 5 ، 10 ، 12 ، 14 ، 32 - 41). نتایج منفی در مورد رادیوگرافی باید با سونوگرافی شانه دنبال شود ، که بهترین روش برای تجسم خارج از تاندون دوسر است. مظنون به ضایعات آناتومیک همراه ممکن است با تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) دیده شود. 3 ، 5 ، 14 ، 33 - 41 بسیاری از جراحان ترجیح می دهند آرتروگرافی MRI یا آرتروگرافی توموگرافی کامپیوتری را قبل از عمل جراحی برای تجسم تاندون داخل عضلانی و آسیب شناسی مرتبط ترجیح دهند. اگر بیمار ضعف و درد شانه را با کاف روتاتور دست نخورده و لابروم نشان دهد ، باید الکترومیوگرافی برای رد نوروپاتی انجام شود. 3

رفتار

محافظه کار

تاندونیت یا تاندونیت دوسرپس ممکن است به ضد درد با داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAID) ، استامینوفن (برای جلوگیری از عوارض جانبی از NSAID) ، یخ ، استراحت از فعالیت سربار یا فیزیوتراپی پاسخ دهد. 14 توانبخشی شانه یک ورزشکار شامل چهار مرحله است: استراحت ؛تمرینات کششی کتف ، کاف روتاتور و کپسول خلفی. تقویتو یک برنامه پرتاب به تدریج دشوار. بیمار ممکن است بعد از درد بدون درد ، تمرینات را آغاز کند. هدف از کشش بازیابی دامنه متعادل از حرکت بدون سفتی یا درد در هر موقعیتی است. برنامه کششی باید شامل همسترینگ و کمر باشد. 3 از دست دادن ظریف حرکت در کمر و همسترینگ ممکن است منجر به عدم تعادل عمده رباط های تثبیت کننده شانه و کتف شود. یک برنامه پرتاب ممکن است پس از کاف روتاتور ، روتاتورهای کتف و حرکت دهنده های اصلی Humeral (یعنی Pectoralis Major ، Latissimus Dorsi و Deltoid) به اندازه کافی قوی باشد.

همین برنامه در مورد غیر ATHLETE اعمال می شود ، اما با تأکید کمتری بر پرتاب. 4 در صورت نیاز به درمان اضافی برای تسکین درد ، یا اگر تشخیص در شک باشد ، تزریق بی حسی موضعی (به عنوان مثال ، 1 ٪ لیدوکائین با یا بدون محلول کورتیکواستروئید خفیف) ممکن است در غلاف تاندون دوسر در نظر گرفته شود.

جراحی

در صورت عدم موفقیت اقدامات محافظه کارانه پس از سه ماه ، باید جراحی در نظر گرفته شود. ساختارهایی که باعث ایجاد فشار اولیه و ثانویه می شوند ممکن است برداشته شوند و در صورت لزوم ممکن است تاندون دوسر ترمیم شود. اگر کمتر از 50 درصد از تاندون دوسر پاره شود ، باید دبریدمان انجام شود. 14 تنش دوسر ممکن است در اشک جدی یا پارگی در نظر گرفته شود. 14 ، 35 ، 42 این شامل اتصال تاندون دوسر بریده شده به شیار دوتایی یا رباط هومرال عرضی با لنگرگاه یا پیچ های بخیه است. ممکن است یک تنتومی دوسر برای از بین بردن تاندون دوسر پارگی از مفصل گلنوهومرال انجام شود ، و ممکن است از تنودز بدون از دست دادن قابل توجه عملکرد بازو جلوگیری شود. 43 تنوتومی روش انتخاب برای بیماران غیرفعال 60 سال و بالاتر با تاندون دوسر پارگی است. 43 Tenodesis یک گزینه معقول برای بیماران جوانتر از 60 سال و همچنین بیماران فعال ، ورزشکاران ، کارگران دستی و بیمارانی است که به یک برآمدگی عضلانی بالاتر از آرنج اعتراض می کنند. 14 ، 42 ، 43