بازسازی پوست سر و کالواری

آدرس برای مکاتبات و درخواست های چاپی: Roman J. Skoracki M. D. گروه جراحی پلاستیک ، دانشگاه تگزاس M. D. Anderson Cancer ، بلوار 1515 Holcombe ، واحد 443 ، Houston ، TX 77030 ، gro. nosrednadm@ikcaroksjr

کپی رایت © ناشران پزشکی Thieme

خلاصه

طی چند دهه گذشته ، درک بهبود یافته از خونریزی فلپ های محلی ، افزایش تجربه در گسترش بافت و توسعه تکنیک های انتقال میکروسکوپی فلپ های دوردست تا حد زیادی به توانایی جراحان پلاستیک در ترمیم نقص پوست سر کمک کرده است. در این مقاله به بررسی آناتومی ، اصول و مرواریدهای بازسازی اساسی برای نقایص ساده و پیچیده پوست سر می پردازیم. ملاحظات آناتومیک ، نشانه ها و موارد منع مصرف برای بازسازی و نمای کلی از گزینه های بازسازی خواهد بود.

کلمات کلیدی: بازسازی پوست سر ، میکروسکوپی ، بازسازی کالواریوم ، گسترش بافت ، آناتومی پوست سر

بازسازی در بیماران مبتلا به نقص پوست سر و/یا کالواری می تواند ساده یا پیچیده باشد. طی چند دهه گذشته ، درک بهبود یافته از خونریزی فلپ های محلی ، افزایش تجربه در گسترش بافت و توسعه تکنیک های انتقال میکروسکوپی فلپ های دوردست تا حد زیادی به توانایی جراحان پلاستیک در ترمیم این نقص ها کمک کرده است.

همانطور که با بازسازی در مکان های دیگر ، "نردبان" بازسازی در مورد بازسازی پوست سر و کالوریال اعمال می شود. بسته شدن اولیه اولین انتخاب در صورت امکان است. روشهای دیگر بازسازی ، به ترتیب صعودی پیچیدگی ، پیوند پوستی ، فلپ های محلی با یا بدون گسترش بافت ، گاهی اوقات فلپ های منطقه ای و فلپ های آزاد است. در این مقاله به بررسی آناتومی ، اصول و مرواریدهای بازسازی اساسی برای نقایص ساده و پیچیده پوست سر می پردازیم.

تشبیه

دانش جامع از آناتومی پوست سر و کالواریا در برنامه ریزی بازسازی ها ضروری است. پوست سر از پنج لایه تشکیل شده است ، که می توان با استفاده از پوست سر مشهور mnemonic به یاد آورد: (1) S KIN ، (2) چربی زیر C ، (3) Galea a poneurotica ، (4) l بافت آروولاو(5) P Ericranium. قطعه پوست سر ضخیم ترین پوست بدن (3 تا 8 میلی متر) است. کیفیت موهای زائد پوست سر در اکثر بیماران باعث می شود که از نظر زیبایی شناسی بازسازی را به یک چالش تبدیل کند. 1 آپونوروتیک Galea به عنوان عضله جلو به صورت قدامی و عضله اکسیپیتال به صورت خلفی ادامه می یابد. به طور جانبی ، Aponeurotica Galea با فاشیای تمپوروپاریت مداوم است. Pericranium با فاشیای موقتی عمیق به صورت جانبی فیوز می شود.

علاوه بر این ، پوست سر غیرمستقیم است ، که آپونوروتیک Galea ضعیف الاستیک است و پریکرانیوم تقریباً غیرقابل درک است. مناطق پاریتال ، واقع در بالای فاشیای تمپوروپاریا ، مناطقی از پوست سر با بیشترین تحرک هستند.

یک لایه زیر جلدی به خوبی عروقی سطحی در آپونوروتیک Galea قرار دارد. یک سیستم کشتی چوک قوی اجازه می دهد تا فلپ های محلی نسبتاً طولانی بدون نکروز دیستال زنده بمانند. عرضه عروقی پوست سر شامل شریان های supratrochlear ، supraorbital ، موقت سطحی ، خلفی خلفی و اکسیپیتال و رگهای همراه آنها است. شریان های Supratrochlear و supraorbital از شریان چشمی ، که اولین شاخه شریان کاروتید داخلی است ، ناشی می شود. باقیمانده عروق شریانی که پوست سر را تأمین می کند ناشی از شریان کاروتید خارجی است.

اعصاب حسی زوج از پوست سر شامل سوپراتروشلر (V1) ، سوپراوبیتال (V1) ، zygomaticotemporal (V2) ، Auriculotemporal (V3) ، اکسیپیتال کمتر (C2-C3) و اعصاب بیشتر (C2) است. اعصاب فوق العاده و سوپراتروشلر پیشانی و پوست سر جلو را تأمین می کند. عصب zygomaticotemporal منطقه را جانبی به ابرو و پوست سر زمانی تا خط زمانی تأمین می کند. عصب آئوریکولوتمی پوست سر جانبی را تأمین می کند ، و اعصاب اکسیپیتال بیشتر و کمتر منطقه اکسیپیتال را تأمین می کند. شاخه های زمانی عصب صورت بر روی سطح عمیق فاشیای تمپوروپاریت در بافت آرولار شل در امتداد یک خط خیالی که لوب گوش و یک نقطه 1. 5 سانتی متر بالاتر از ابرو جانبی (خط Pitanguy) را متصل می کند ، یافت می شود. این شاخه از عصب صورت از سوم میانی زایگوما عبور می کند و معمولاً در یک هواپیما در اعماق لایه سطحی فاشیای موقتی عمیق انجام می شود تا از آسیب دیدن جلوگیری شود.

Calvaria از استخوان هایی تشکیل شده است که توسط استخوان های داخل بدن (استخوان های فرونتال ، پاریتال و موقتی) و استخوان هایی تشکیل می شوند که با استفاده از استخوان سازی آندوکندری (استخوان های اکسیپیتال و اسفنوئید) تشکیل می شوند. Calvaria دارای سه لایه است: یک میز بیرونی ، یک فضای دیپلمات و یک میز داخلی. این لایه ها در دوران کودکی رشد می کنند. بیشتر رشد کالواری در سن 7 سالگی کامل است. 2

نشانه ها و موارد منع مصرف برای بازسازی

نقص پوست سر و کالواری ممکن است ناشی از تروما ، سوختگی حرارتی یا الکتریکی ، برداشتن تومورهای خوش خیم یا بدخیم ، عفونت ها ، پوکی استخوان یا ضایعات مادرزادی باشد. هر بیمار دارای زخم پوست سر نیاز به مداخله عمل ندارد. نقص ضخامت جزئی جزئی پوست سر ممکن است با قصد ثانویه برای بهبودی باقی بماند. با این حال ، انقباض قابل توجه ممکن است منجر شود ، و اسکار ممکن است رشد مو داشته باشد یا نداشته باشد. نقص با ضخامت جزئی بزرگتر ، به ویژه در مناطق مهم و مهم مانند پیشانی ، معمولاً نیاز به ترمیم دارند.

بیماران مبتلا به زخم های پوست سر با ضخامت کامل باید تحت عمل جراحی ترمیمی قرار بگیرند. زخم هایی که در مورد آلوگرافت ها ، پیوندهای استخوان و سخت افزار رخ می دهد باید با فلپ های محلی یا رایگان عروقی پوشانده شود. در شرایطی که ممکن است بهبودی به خطر بیفتد ، بازسازی میکروسکوپی ممکن است بهترین گزینه باشد ، به ویژه هنگامی که ایجاد فلپ های محلی بدون تنش ، بدون تنش امکان پذیر نیست.

به استثنای نقایص کالواری با ضخامت جزئی ، کالواریوم به طور معمول با یک صفحه پروتز بازسازی می شود که ممکن است پیوند استخوان باشد. بیشتر بازسازی های کالواری بلافاصله انجام می شود مگر اینکه زخم آلوده شود. در صورت وجود عفونت ، بازسازی باید تا زمان درمان عفونت به تأخیر بیفتد.

پرتودرمانی ، جراحی یا عفونت قبلی ممکن است منجر به پوشش زخم ناپایدار شود که از بافت های محلی برای بازسازی پوست سر استفاده می شود. در چنین مواردی ، از فلپ های پوست سر محلی باید جلوگیری شود یا برنامه ریزی شود تا مناطق آسیب دیده به عنوان بخشی از بازسازی گنجانده نشود. سیگار کشیدن ، دیابت یا مصرف کورتیکواستروئید ممکن است بهبود زخم را به تأخیر بیندازد و بنابراین موارد منع مصرف نسبی استفاده از فلپ های محلی است. علاوه بر این ، نیاز بالقوه به رادیوتراپی بعد از عمل ممکن است بر استراتژی بازسازی تأثیر بگذارد. در بیمار که دارای زخم پیچیده پوستی بزرگ و عوامل مختلفی است که بر بهبود زخم تأثیر می گذارد ، انتقال بافت آزاد میکرو عروقی ممکن است در آوردن بافت غیر عروقی و عروقی به منطقه مفید باشد تا عوارض زخم بعدی به حداقل برسد. 3 ، 4 ، 5 علاوه بر این ، درک این نکته حائز اهمیت است که نشت مایعات مغزی نخاعی ممکن است با افزودن تجمع مایعات و آلوده شدن بالقوه به عوارض بهبود زخم کمک کند.

بازسازی پوست سر

بسته شدن اولیه

بسته شدن اولیه با بافت موهای زائد مجاور ، انتخاب مناسبی برای بسته شدن بسیاری از نقص های کوچک پوست سر است. بافت های پوست سر کشش محدودی دارند ، بنابراین معمولاً فقط نقص های کمتر از 3 سانتی متر قطر در بسته شدن اولیه قابل تحمل هستند. 2 حتی برای زخم های کوچک ، معمولاً تضعیف گسترده پوست سر برای بسته شدن اولیه لازم است. تنش بیش از حد زخم اغلب منجر به تجزیه زخم و/یا آلوپسی اسکار می شود. اندازه نقص تنها معیار نیست ؛کیفیت پیشرفت بافت به همان اندازه مهم است. اگر حتی کمترین تنش نیز وجود داشته باشد ، بافت پوست سر محکم و تابش شده احتمالاً در معرض پیشرفت و بسته شدن نخواهد بود.

پیوند پوست

پیوندهای پوستی با ضخامت کامل یا با ضخامت کامل ممکن است گزینه ای برای بازسازی پوست سر در زمانی که بستر زخم به خوبی عروقی شده باشد. معمولاً برای پیوند پوستی کافی، پریکانیوم یا فاسیای دست نخورده مورد نیاز است. پیوند پوست روی استخوان بدون پری کرانیوم معمولاً احتمال بقای کمی دارد و تنها پس از حداقل ضربه مستعد از دست دادن است. هنگامی که استخوان در معرض دید قرار می گیرد، ممکن است ابتدا پری کرانیوم یا فاسیا به عنوان یک فلپ گالئال، گیجگاهی یا پری کرانیال در بستر زخم پیش رفته یا بچرخد تا بقای پیوند پوست را بهبود بخشد. بقای پیوندهای پوستی روی استخوان را نیز می توان با برداشتن میز بیرونی استخوان با استفاده از فرز برای نمایاندن فضای دوپلوی عروقی بهبود بخشید. معایب این روش شامل پیوند پوست بالقوه و نتیجه زیبایی شناختی ضعیف است. رادیوتراپی نئوادجوانت یا بعد از عمل ممکن است منجر به افزایش عوارض زخم در صورت استفاده از پیوند پوست به تنهایی شود.

گرافت های پوستی با ضخامت تقسیم شده را می توان برای پوشش موقت زخم در زمانی که پوست سر برای بازسازی قطعی آماده می شود، مانند انبساط بافتی و پیشرفت بافت های موضعی یا در انتظار نتایج پاتولوژیک پس از برداشتن انکولوژیک استفاده کرد. پیوند پوست به دنبال برداشتن مرحله ای و متوالی پیوند و پیشبرد یا چرخش بافت های موضعی مودار نیز یک استراتژی مفید است که می تواند نتیجه زیبایی شناختی خوبی به همراه داشته باشد. با این حال، معمولاً پس از هر اکسیزیون، کشش بافتی کمتری وجود دارد و می توان انتظار داشت که مناطقی از آلوپسی اسکار وجود داشته باشد.

انبساط بافت

در برخی بیماران می توان از انبساط بافتی برای ایجاد بافت اضافی پوست سر برای بسته شدن فلپ چرخشی یا پیشرفته استفاده کرد. 6 انبساط بافت به مقدار کافی بافت قابل انبساط، تحمل بیمار برای بازسازی مرحله ای و پوشش پایدار کالواری در طول فرآیند انبساط نیاز دارد.

مزیت قابل توجه انبساط بافت، پتانسیل ترمیم نقص پوست سر با بافت مو است. با این حال، اغلب با این روش تراکم مو از بین می رود. پس از برداشتن اسکارهای سوختگی، نئوپلاسم های خوش خیم پوست سر و پیوندهای موقت پوست، می توان از بافت پوست سر دارای موی منبسط شده برای جایگزینی بافت های غیر مودار استفاده کرد.

انبساط بافت معمولاً در شرایط انتخابی انجام می شود که فوری ، پوشش دائمی زخم ضروری نیست. در صورت نیاز به برداشتن سریع و بازسازی پوست سر ، مانند تنظیم تومورهای بدخیم پوست سر ، گسترش بافت منع مصرف دارد. گسترش بافت نیز ممکن است مناسب نباشد که زخم پوست سر نتواند به طور موقت با پیوند پوست بسته شود ، مانند بیمارانی که تحت بازسازی جمجمه با پیوند استخوان یا آلوگرافت قرار گرفته اند. گسترش بافت پوست یا پوست تابش شده در مجاورت زخم آلوده یا باز نیز به دلیل افزایش میزان عارضه مناسب نیست. 2

بیماران مبتلا به نقص مربوط به حداکثر 50 ٪ از پوست سر ممکن است با بافت پوست سر گسترش یافته بازسازی کنند. 7 برای گسترش بافت پوست سر ، یک یا چند گسترش دهنده بافت در فضای زیر قارچ قرار می گیرند. از گسترش دهنده های چندگانه اغلب برای به دست آوردن بیشترین میزان بافت پوست سر قبل از روش بازسازی استفاده می شود. بافت پوست سر گسترش یافته باید حداقل 20 ٪ بزرگتر از اندازه نقص باشد تا در هنگام چرخش یا پیشرفت ، بازپرداخت بافت را انجام دهد. 8 توجه به جایگزینی مو در یک الگوی آناتومیک هنگام انتخاب مکان Expander باید داده شود. 9

فلپ های محلی

فلپ های پوست سر محلی ممکن است برای پوشش نقایص پوست سر متوسط استفاده شود. فلپ های پوست سر محلی این مزیت را دارند که بافت موهای زائد را برای کیهان بالقوه بهبود یافته فراهم می کنند. پوست سر بدون تابش خون زیادی از چندین منبع منطقه ای دارد. فلپ های پوست سر محلی به طور کلی به تضعیف گسترده متکی هستند و مبتنی بر خونریزی ناشی از شریان های موقتی ، اکسیپیتال ، پس از آن ، سوپراتروشل یا سوپرابیتال یا ترکیبی از این شریان ها است. فلپ سه جانبه orticochea و انواع آن برای بازسازی نقایص بزرگ پوست سر مرکزی استفاده شده است. 10 ، 11

در موقعیت های خاص ، ممکن است برای به دست آوردن طول فلپ و کاهش تنش ، امتیاز دهی گالئال انجام شود. اگرچه Raposio و همکاران 12 تنها پیشرفت های متوسطی در طول فلپ (1. 67 میلی متر در هر برش گالئال) با نمره گذاری گالئال پیدا کردند ، اما آنها 40 ٪ کاهش در تنش زخم را نشان دادند. در حالت ایده آل ، امتیاز دهی گال باید به موازات رگ های خونی زیرپونیوتیک انجام شود ، اما حتی مهمتر از همه امتیاز دهی باید عمود بر خط حداکثر تنش باشد ، که از نقطه محوری تا دیستال ترین نوک نقص است. برای جلوگیری از گلزنی بیش از حد باید مراقب باشید ، زیرا این مانور می تواند منجر به انتقال رگ های خونی و سازش عروقی فلپ شود.

فلپ های محلی با تضعیف گسترده و امتیاز دهی به گلل ممکن است برای بسته شدن هر دو نقص گیرنده و سایت اهدا کننده کافی باشد. 13 در برخی از بیماران ، یک تکنیک محافظه کارانه تر ، به ویژه برای نقص بزرگتر ، ایجاد یک فلپ محلی به اندازه کافی بزرگ برای پوشاندن نقص گیرنده در کل آن و قرار دادن پیوند پوستی بر روی نقص سایت اهدا کننده است (شکل 1 و 2)بشر2)این مفهوم زمانی مفید است که محل دریافت کننده نیاز به پوشش بافت عروقی داشته باشد (به عنوان مثال ، در موارد استخوان در معرض یا نیاز به بازسازی کالواری) و سایت اهدا کننده حاوی پریوستون دست نخورده است که برای پوشش پیوند پوست مناسب است. فاشیای زیر قارچ به عنوان یک سایت گیرنده پیوند پوست به خوبی عروقی می شود. 1 در حالت ایده آل ، سایت های اهدا کننده باید در صورت امکان در مناطق کمتری از نظر زیبایی شناسی قرار گیرند و از موهای مجاور برای پوشاندن ناحیه پیوند پوست استفاده کنند.< SPAN> فلپ های محلی با تضعیف گسترده و امتیاز دهی به گلل ممکن است برای بسته شدن هر دو نقص گیرنده و اهدا کننده سایت کافی باشد. 13 در برخی از بیماران ، یک تکنیک محافظه کارانه تر ، به ویژه برای نقص بزرگتر ، ایجاد یک فلپ محلی به اندازه کافی بزرگ برای پوشاندن نقص گیرنده در کل آن و قرار دادن پیوند پوستی بر روی نقص سایت اهدا کننده است (شکل 1 و 2)بشر2)این مفهوم زمانی مفید است که محل دریافت کننده نیاز به پوشش بافت عروقی داشته باشد (به عنوان مثال ، در موارد استخوان در معرض یا نیاز به بازسازی کالواری) و سایت اهدا کننده حاوی پریوستون دست نخورده است که برای پوشش پیوند پوست مناسب است. فاشیای زیر قارچ به عنوان یک سایت گیرنده پیوند پوست به خوبی عروقی می شود. 1 در حالت ایده آل ، سایت های اهدا کننده باید در صورت امکان در مناطق کمتری از نظر زیبایی شناسی قرار گیرند ، با بهره گیری از موهای مجاور برای پوشاندن ناحیه پیوند پوست. عیوب. 13 در برخی از بیماران ، یک تکنیک محافظه کارانه تر ، به ویژه برای نقص بزرگتر ، ایجاد یک فلپ محلی به اندازه کافی بزرگ برای پوشاندن نقص گیرنده در کل آن و قرار دادن پیوند پوستی بر روی نقص سایت اهدا کننده است (شکل 1 و 2)بشر2)این مفهوم زمانی مفید است که محل دریافت کننده نیاز به پوشش بافت عروقی داشته باشد (به عنوان مثال ، در موارد استخوان در معرض یا نیاز به بازسازی کالواری) و سایت اهدا کننده حاوی پریوستون دست نخورده است که برای پوشش پیوند پوست مناسب است. فاشیای زیر قارچ به عنوان یک سایت گیرنده پیوند پوست به خوبی عروقی می شود. 1 در حالت ایده آل ، سایت های اهدا کننده باید در صورت امکان در مناطق کمتری از نظر زیبایی شناسی قرار گیرند و از موهای مجاور برای پوشاندن ناحیه پیوند پوست استفاده کنند.